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送花日期

年   月   日

送件時段

9~12 □ 12~17 □ 17~21

卡片花語

 

 

                                                                    限50字

付款方式 / 交辦事項

□ 傳真刷卡  □ ATM轉帳  □ 銀行匯款  □ 郵政劃撥

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□二聯式  □三聯式

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 VISA 卡 MASTER 卡 

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有效期限

西元   年   月止

信用卡號

□□□□ □□□□ □□□□ □□□□

信用卡背面未三碼

□□□

訂購總金額

新台幣     拾    萬    千    百    拾    元 正