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消費日期

 西元    年    月   日

商品名稱

 

信用卡別

聯合信用卡  □VISA 卡  □MASTER 卡 □JCB卡

發卡銀行

 

信用卡號

□□□□ □□□□ □□□□ □□□□

信用卡背面未三碼

□□□

有效期限

西元    年    月止

身份證字號

□□□□□□□□□□

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(需與信用卡簽名相同)

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新台幣    拾   萬   千   百   拾   元 正

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